Incident Overview

Description
The aircraft took off from S?o Paulo for a training flight (prof check) with landings in Uberaba Airport, MG (UBA) and Ribeir?o Preto, SP (RAO). The copilot was Pilot Flying (PF) as the Learjet approached Ribeir?o Preto. A single engine approach with a touch and go at the airport was planned. After touchdown the no. 1 engine power lever remained in the idle position. The captain took over control and attempted to take off as he judged it impossible to stop on the remaining runway. The airplane contacted the ground again 92 meters after the runway end. The captain attempted to rotate again, but the airplane struck a truck, crashed and caught fire. One occupant of the truck sustained fatal injuries. CONCLUS?O Fator Humano – Aspecto Psicol¢gico – Indeterminado H ind¡cios da presena de vari veis psicol¢gicas em n¡vel individual que possam ter influenciado na decis?o do comandante em realizar o procedimento de toque e arremetida no aer¢dromo de Ribeir?o Preto. Fator Operacional (1). Deficiente Supervis?o – Contribuiu Houve uma supervis?o inadequada, em n¡vel tcnico e operacional, por parte da empresa operadora da aeronave, pela falta de treinamento, instru?o inadequada e ausncia de treinamento em simulador de vo. (2). Deficiente Coordena?o de Cabine – Contribuiu Houve erro cometido pelos pilotos decorrente da inadequada utiliza?o dos recursos na cabine destinados opera?o da aeronave, em virtude de um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada um dos tripulantes e da n?o observncia das normas operacionais. (3). Deficiente Planejamento – Contribuiu Mesmo estando a tripula?o qualificada para o tipo de vo, houve um inadequado planejamento com rela?o ausncia de briefing de decolagem e pouso. (4). Deficiente Julgamento – Contribuiu Houve erro cometido pelo co-piloto, quando da demora em reduzir as manetes de potncia da aeronave, t?o logo estabeleceu-se o travamento da manete do motor esquerdo durante a arremetida no solo, havendo uma inadequada avalia?o da situa?o com rela?o a este aspecto. (5). Deficiente Instru?o – Contribuiu Houve a participa?o do processo de treinamento recebido, por deficincia quantitativa e qualitativa, que n?o atribuiu aos pilotos a plenitude das condi?es tcnicas a serem desenvolvidas na atividade, com rela?o falta de treinamento em simulador, falta de um programa de treinamento da empresa que englobasse CRM e vos locais, entre outros. (6). Deficiente Manuten?o – Indeterminado H ind¡cios de que as dificuldades reportadas pelos pilotos com rela?o manete tenham sido ocasionadas pela ruptura de fibras do cabo que transfere o comando da mesma ao FCU. Este cabo desliza no interior de uma capa corrugada e pode sofrer emperramento no caso de ruptura de qualquer fibra do referido cabo.
Primary Cause
Inadequate supervision, flawed coordination, and insufficient training, particularly regarding the touch and go maneuver and the handling of the aircraft in the landing phase, were primary contributors to the incident.Inadequate supervision, flawed coordination, and insufficient training, particularly regarding the touch and go maneuver and the handling of the aircraft in the landing phase, were primary contributors to the incident.Share on: