Incident Overview

Description
The Bandeirante cargo plane departed Porto Alegre (POA) at 20:45 on a flight to Joinville (JOI). The en route part of the flight was uneventful. The airplane was cleared for a Echo 1 arrival, which included turning to QDR 356 degrees over the JNV NDB beacon, heading towards the PP NDB. The minimum descent altitude was 770 feet. The PP NDB was inoperative at the time of the accident. Over the JNV beacon the crew selected PP. Because this beacon was inoperative, their instruments indicated a heading of 051 degrees towards the PP beacon at S?o Paulo-Congonhas. The crew did not notice the incorrect heading. They continued their descent below MDA and collided with a hill at an altitude of 300 feet. CONCLUS?O Fator Humano (1) Aspecto Fisiol¢gico – Indeterminado. poss¡vel que tenha havido a interferncia de vari veis f¡sicas, com rela?o fadiga de vo, que interferiram no desempenho da tripula?o. (2) Aspecto Psicol¢gico – Indeterminado. poss¡vel que tenha havido a participa?o de vari veis psicol¢gicas a n¡vel individual e organizacional que interferiram no desempenho da tripula?o na atividade area. Fator Operacional (1) Deficiente Supervis?o – Indeterminado. poss¡vel que a inadequada supervis?o da empresa no planejamento do vo, com rela?o ao descumprimento de lei de regulamenta?o, tenha contribu¡do para a ocorrncia do acidente, considerando-se a fadiga da tripula?o. (2) Deficiente Coordena?o de Cabine – Contribuiu. Houve erro cometido pela tripula?o em decorrncia da inadequada utiliza?o de recursos dispon¡veis na cabine, com rela?o n?o realiza?o do procedimento de descida padr?o. (3) Deficiente Julgamento – Indeterminado. poss¡vel que tenha havido erro cometido pela tripula?o em decorrncia da inadequada avalia?o do procedimento de descida. (4) Indisciplina de Vo – Indeterminado. poss¡vel que tenha havido desobedincia intencional pela tripula?o da Lei 7183, art. 36, com rela?o ao per¡odo m¡nimo de descanso entre etapas de vos noturnos. poss¡vel, tambm, que tenha havido desobedincia intencional pela tripula?o de regras de tr fego areo e normas operacionais, com rela?o utiliza?o de equipamento GPS para a realiza?o de procedimento de descida, mesmo n?o estando homologado para tal.
Primary Cause
Deficient Supervision ? The inadequate supervision of the company in planning the flight, particularly concerning the crew’s exemption of regulations, contributed to the accident.Deficient Supervision ? The inadequate supervision of the company in planning the flight, particularly concerning the crew’s exemption of regulations, contributed to the accident.Share on: