Incident Overview

Description
The crew probably forgot to verify the position of the pressurization mode selector prior to takeoff. The pressurization system was probably switched off as the Citation departed. Both pilots became hypoxic and passed out. At an altitude of about FL330 the one or both pilots probably slumped over the control column, causing the airplane to enter a descending left turn. The descent steepened and the airplane entered a spiral at a descent rate of 20.000 ft/min. It broke up at an altitude of 1500 feet. CONCLUS?O: Fator Humano – Aspecto Fisiol¢gico – Indeterminado poss¡vel que a tripula?o tenha tido hip¢xia, em decorrncia de descompress?o lenta da aeronave, e que tal hip¢xia tenha causado perda da conscincia dos pilotos e conseqente perda de controle da aeronave. Fator Operacional (1). Esquecimento – Indeterminado poss¡vel que a tripula?o tenha esquecido de ligar o seletor de pressuriza?o no cheque Before Take Off. (2). Deficiente Coordena?o de Cabine – Indeterminado poss¡vel ter ocorrido um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante, falha ou confus?o na comunica?o que poderia ter contribu¡do para a perda de controle da aeronave ap¢s terem julgado ser necess rio a descida de emergncia. (3). Outros – Deficincia na Realiza?o de Procedimento Padr?o – Indeterminado poss¡vel que os pilotos tenham realizado o cheque Before Take Off inadequadamente ou t-lo feito sem o aux¡lio do Check List. Fator Material – Indeterminado poss¡vel que a luz de alarme cabine 10.000ft tenha falhado em vo. No entanto, n?o se pode afirmar se houve tal falha, em decorrncia do estado dos destroos da aeronave n?o permitirem um exame mais profundo nesse sentido. Mesmo que tenha falhado no seu acendimento, tal falha pode ter se caracterizado tanto por deficincia de material quanto por inadequada manuten?o, o que caracterizaria contribui?o do fator operacional. Outra possibilidade a ser considerada a falha da Air Cicle Machine, em decorrncia de deficincia de projeto ou fabrica?o, o que poderia ter contribu¡do para a ocorrncia do acidente.
Primary Cause
Human Factor ? Physiological Aspect ? Indeterminate.Human Factor ? Physiological Aspect ? Indeterminate.Share on: