Incident Overview

Date: Tuesday 11 April 1995
Aircraft Type: Cessna 208A Caravan I
Owner/operator: Transportes A‚reos Meridionais – TAM
Registration Number: PT-OGO
Location: Luziƒnia Airport, GO – ÿ Brazil
Phase of Flight: Approach
Status: Destroyed, written off
Casualties: Fatalities: 0 / Occupants: 5
Component Affected: Aircraft System (specifically engine and control systems)Aircraft System (specifically engine and control systems)
Investigating Agency: CENIPACENIPA
Category: Accident
A Cessna Caravan experienced a hard landing short of the runway during a local flight out of Luziƒnia Airport. Four co-pilots and one inspector were conducting a check flight, and a simulated engine failure led to a short approach. The airplane subsequently landed hard short, resulting in significant damage.A Cessna Caravan experienced a hard landing short of the runway during a local flight out of Luziƒnia Airport. Four co-pilots and one inspector were conducting a check flight, and a simulated engine failure led to a short approach. The airplane subsequently landed hard short, resulting in significant damage.

Description

The Cessna Caravan carried out a local flight out of Luziƒnia Airport. Four co-pilots and one inspector were carrying out a check flight. While conducting a simulated engine failure, the airplane carried out a short approach. It landed hard short of the runway. CONCLUS?O Fator Humano (1). Aspecto Psicol¢gico – Contribuiu. O n£mero excessivo de tr fegos realizados, afetou o n¡vel de aten‡?o do instrutor, retardando suas a‡?es para corrigir a situa‡?o. (2). Aspecto Fisiol¢gico – Contribuiu. A realiza‡?o de um n£mero excessivo de tr fegos e pousos levou o instrutor a um cansa‡o natural, que veio a prejudicar suas avalia‡?es. Fator Operacional (1). Deficiente Instru‡?o – Contribuiu O exerc¡cio foi orientado para um enquadramento da aproxima‡?o final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) p‚s de altura do terreno. As instru‡?es pr ticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instru‡?o n?o incluem se‡?es de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado. (2). Deficiente Supervis?o – Contribuiu A empresa escalou um n£mero excessivo de alunos para realizar v“o de verifica‡?o inicial com um £nico instrutor. (3) Pouca Experiˆncia de V“o na Aeronave – Contribuiu O co-piloto em avalia‡?o realizou, apenas, um v“o de uma hora de dura‡?o, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas n?o tinha parƒmetros para avaliar corretamente a situa‡?o. (4) Deficiente Coordena‡?o de Cabine – Contribuiu O INSPAC deixou o co-piloto em avalia‡?o errar at‚ ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colis?o com o solo era inevit vel. O INSPAC estava em posi‡?o tal que n?o visualizava os procedimentos, naquela fase do v“o. (5) Deficiente Aplica‡?o de Comando – Contribuiu Considerando o tempo necess rio para acelerar o motor, a interferˆncia do cmt. em aplicar a potˆncia no motor foi tardia, n?o possibilitando a recupera‡?o do controle da aeronave, antes da colis?o com o solo. (6) Deficiente Julgamento – Contribuiu Em fun‡?o de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que aeronave estolasse. (7). Outros Aspectos Operacionais – Contribu¡ram A BRC n?o possui, em seu quadro de funcion rios, pessoa qualificada ASV com dedica‡?o … atividade de Seguran‡a de V“o.

Primary Cause

Instructional Deficiencies and Operational ErrorsInstructional Deficiencies and Operational Errors

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