Incident Overview

Description
The Cessna Caravan carried out a local flight out of Luzinia Airport. Four co-pilots and one inspector were carrying out a check flight. While conducting a simulated engine failure, the airplane carried out a short approach. It landed hard short of the runway. CONCLUS?O Fator Humano (1). Aspecto Psicol¢gico – Contribuiu. O n£mero excessivo de tr fegos realizados, afetou o n¡vel de aten?o do instrutor, retardando suas a?es para corrigir a situa?o. (2). Aspecto Fisiol¢gico – Contribuiu. A realiza?o de um n£mero excessivo de tr fegos e pousos levou o instrutor a um cansao natural, que veio a prejudicar suas avalia?es. Fator Operacional (1). Deficiente Instru?o – Contribuiu O exerc¡cio foi orientado para um enquadramento da aproxima?o final a baixa altura, desprezando a necessidade de estar alinhado a, pelo menos, 300 (trezentos) ps de altura do terreno. As instru?es pr ticas proporcionadas pela BRC aos seus tripulantes em instru?o n?o incluem se?es de simulador e nem treinamento de pouso sem motor simulado. (2). Deficiente Supervis?o – Contribuiu A empresa escalou um n£mero excessivo de alunos para realizar vo de verifica?o inicial com um £nico instrutor. (3) Pouca Experincia de Vo na Aeronave – Contribuiu O co-piloto em avalia?o realizou, apenas, um vo de uma hora de dura?o, no C-208, e foi encaminhado para o cheque inicial junto ao DAC. Ao sugerir a arremetida, demonstrou bom senso, mas n?o tinha parmetros para avaliar corretamente a situa?o. (4) Deficiente Coordena?o de Cabine – Contribuiu O INSPAC deixou o co-piloto em avalia?o errar at ultrapassar seus limites. Quando este sugeriu a arremetida, a colis?o com o solo era inevit vel. O INSPAC estava em posi?o tal que n?o visualizava os procedimentos, naquela fase do vo. (5) Deficiente Aplica?o de Comando – Contribuiu Considerando o tempo necess rio para acelerar o motor, a interferncia do cmt. em aplicar a potncia no motor foi tardia, n?o possibilitando a recupera?o do controle da aeronave, antes da colis?o com o solo. (6) Deficiente Julgamento – Contribuiu Em fun?o de seu julgamento incorreto, o Cmt acelerou tardiamente o motor, permitindo que aeronave estolasse. (7). Outros Aspectos Operacionais – Contribu¡ram A BRC n?o possui, em seu quadro de funcion rios, pessoa qualificada ASV com dedica?o atividade de Segurana de Vo.
Primary Cause
Instructional Deficiencies and Operational ErrorsInstructional Deficiencies and Operational ErrorsShare on: