Boeing 737 PP-SMV departed Sao Paulo-Guarulhos (GRU) for a flight to Buenos Aires (EZE). Following flap retraction the no. 3 flap ‘in transit’ light remained on. They tried to recycle the flaps and at the same time the ‘A’ hydraulic system suffered a loss of pressure. Also, the thrust lever for engine no.2 could not be moved, keeping the no.2 engine at 2.11 EPR. An emergency return was made and the aircraft touched down on runway 09L at 185 knots, flaps at 15deg. The 737 overran the runway by 200 m and came to rest following a collapse of the nosegear and right hand main gear. It appeared that the no. 3 leading edge flap actuator attachment fitting on the wing front spar had fractured due to corrosion. The actuator came away and caused the failure of some hydraulic lines and damage to the thrust control cables. Some 1981 Boeing Service Bulletins had not been complied with. One of these included the replacement of the aluminium leading edge flap actuator attachment fitting with a steel one; this had not been done. CONCLUS?O: Fator Humano – Aspecto Psicol¢gico – Contribuiu Situa‡?es de emergˆncia altamente estressantes requerem a‡?es coordenadas dos tripulantes, com adequada distribui‡?o de tarefas e responsabilidades e o estabelecimento de formas de comunica‡?o efetivas. Nesse caso, as habilidades individuais, isoladamente, n?o garantem o melhor desempenho, tornando-se relevantes as rela‡?es interpessoais e a atua‡?o da tripula‡?o enquanto uma equipe. Todavia, verificou-se durante a emergˆncia, a sobrecarga de trabalho do comandante e a falta de comunica‡?o entre os tripulantes. Fator Material – Deficiˆncia de Projeto – Contribuiu O desencadeamento de falhas m£ltiplas graves, como decorrˆncia de uma falha simples (a do suporte), constituiu-se em uma deficiˆncia de projeto por parte do fabricante da aeronave. Fator Operacional (1). Deficiente Manuten‡?o – Contribuiu A n?o aten‡?o aos preceitos ditados pelo B.S. 737-57-1129 e a n?o substitui‡?o do fus¡vel hidr ulico do sistema “stand by” possibilitaram um vazamento interno, atrav‚s de seu pist?o de magn‚sio, acarretando a perda total do fluido e a inoperƒncia deste sistema. (2). Deficiente Coordena‡?o de Cabine – Contribuiu A sobrecarga de tarefas (pilotar e gerenciar a emergˆncia), associada …s situa‡?es de v“o noturno, de n?o acoplamento do piloto autom tico, aeronave pesada e uma pane complexa, contribu¡ram para a inadequada utiliza‡?o dos recursos da cabine. (3). Deficiente Planejamento – Contribuiu O planejamento para a realiza‡?o do pouso com potˆncia assim‚trica e com falhas de sistema hidr ulico foi insuficiente para a realidade das dificuldades presentes nessa ocorrˆncia. A n?o considera‡?o dos procedimentos alternativos para as diversas falhas ou deteriora‡?es de desempenho dos sistemas remanescentes, dificuldades operacionais e a decis?o de n?o transmitir instru‡?es de emergˆncia aos passageiros, contribu¡ram para o aumento das dificuldades de coordena‡?o e solu‡?o dos conflitos instalados. (4). Esquecimento – Contribuiu Os pilotos esqueceram que o modo alternado de extens?o dos “trailing edge flaps”, no caso de falha hidr ulica, ‚ el‚trico. A convic‡?o do co-piloto confundiu o comandante e essa conduta provocou o acr‚scimo de cerca de 32 kt na velocidade de aproxima‡?o para o pouso, contribuindo para as dificuldades em desacelerar a aeronave que, nas condi‡?es em que se encontrava e conforme an lise posteriormente realizada na BOEING, n?o poderia ser parada com sucesso na pista. (5). Deficiente Supervis?o – Contribuiu A n?o classifica‡?o do Boletim de Servi‡o 737-57-1129 como de “alert”, deixando a crit‚rio do operador as a‡?es a tomar, e a n?o incorpora‡?o das a‡?es previstas no mesmo boletim no “Maintenance Program Document” (MPD) contribu¡ram para o n?o cumprimento do mesmo em sua ¡ntegra pelos operadores. Os fatos constantes da investiga‡?o indicam os francos e concentrados esfor‡os dos tripulantes em solucionar as diversas falhas que se apresentaram ao longo do v“o. N?o obstante, algumas falhas de procedimentos verificadas nessa ocorrˆncia s?o ind¡cios de insuficiente operacionalidade dos tripulantes na condu‡?o de alguns procedimentos anormais, de coordena‡?o e de gerenciamento de conflitos em cabine, que apontam falhas de supervis?o do setor de opera‡?es da empresa.