Incident Overview

Description
The no. 2 hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated during climb. The leak couldn’t be stopped and the aircraft returned to Sao Paulo. The nosegear didn’t extend and the main gear didn’t lock down. The aircraft slid during the emergency landing. CONCLUS?O Fator Material Deficincia de Projeto – Contribuiu * Insuficincia de Informa?es sobre o sistema de extens?o do trem de pouso por emergncia. H ind¡cios da sua contribui?o para a ocorrncia do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais n?o terem tido sua extens?o completa ap¢s queda livre. Esta particularidade n?o do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a fora necess ria a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posi?o “down” e posterior bloqueio. O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma fora de at 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular n?o est descrito nos manuais da aeronave e “checklist”, nem nas instru?es de treinamento dos tripulantes. Nesse sentido, muito prov vel que a tripula?o n?o tenha aplicado esse esforo m ximo, com receio de danificar o pr¢prio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esforo que pode ser aplicado. * Ausncia de um sistema de identifica?o de “reset” do trem dianteiro. Pode ter contribu¡do para o insucesso na extens?o do trem dianteiro, uma vez que a ausncia de um sistema eficaz de identifica?o para a tripula?o de que o “reset” do sistema de extens?o do trem do nariz n?o foi executado levou a tripula?o a iniciar o procedimento atravs da manivela de acionamento de emergncia, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extens?o. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergncia, impossibilitando a extens?o do trem do nariz. Fator Operacional (1). Deficiente Manuten?o – Contribuiu As inspe?es feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubula?o por onde vazou todo o fluido hidr ulico, que resultou na perda do sistema hidr ulico principal, foi conseqncia de inadequados servios de manuten?o para sanar algum vazamento anterior. A tubula?o apresentava desgaste por roamento com uma das braadeiras de fixa?o da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidr ulico. A rea de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubula?o e n?o um reparo previsto no Manual de Manuten?o da aeronave B707. H tambm ind¡cios de sua contribui?o devido possibilidade de n?o ter sido executado o “reset” do trem dianteiro ap¢s a realiza?o do teste do trem de pouso pelo sistema de emergncia durante a Inspe?o Tipo “C”. (2). Deficiente Supervis?o – Contribuiu N?o houve uma adequada inspe?o nas linhas hidr ulicas no interior do “pylon”, que detectaria linhas em mau estado e braadeiras deterioradas, alm de ter sido permitido o reparo inadequado de tubula?es hidr ulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manuten?o da aeronave. H tambm ind¡cios de sua contribui?o na medida em que existe a possibilidade de n?o ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspe?o tipo “C”, o sistema de emergncia do trem de pouso ap¢s a realiza?o do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o “reset” do trem dianteiro. (3). Deficiente Treinamento – Indeterminado. Pode ter contribu¡do para o insucesso na extens?o e travamento dos trens principais. Apesar da experincia da tripula?o, h que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergncia para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, n?o sendo complementado na aeronave, em vo, onde podem ser reproduzidas as reais condi?es da extens?o do trem de pouso por emergncia.
Primary Cause
Design Flaw in Hydraulic System and Inadequate Maintenance PracticesDesign Flaw in Hydraulic System and Inadequate Maintenance PracticesShare on: