Incident Overview

Date: Sunday 9 October 1994
Aircraft Type: Boeing 707-324C
Owner/operator: TAMPA Colombia
Registration Number: HK-3355X
Location: S?o Paulo-Guarulhos International Airport, SP (GRU) – ÿ Brazil
Phase of Flight: Landing
Status: Destroyed, written off
Casualties: Fatalities: 0 / Occupants: 5
Component Affected: Hydraulic System (specifically, the hydraulic pump and associated components)Hydraulic System (specifically, the hydraulic pump and associated components)
Category: Accident
During the emergency landing of the no. 3 engine, the hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated, leading to a loss of nosegear extension and main gear locking. The aircraft slid during the emergency landing, resulting in a failure to extend the trem de pouso. Contributing factors include a design flaw in the hydraulic system, inadequate maintenance practices, and insufficient supervision regarding the emergency procedures.During the emergency landing of the no. 3 engine, the hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated, leading to a loss of nosegear extension and main gear locking. The aircraft slid during the emergency landing, resulting in a failure to extend the trem de pouso. Contributing factors include a design flaw in the hydraulic system, inadequate maintenance practices, and insufficient supervision regarding the emergency procedures.

Description

The no. 2 hydraulic pump light of the no. 3 engine illuminated during climb. The leak couldn’t be stopped and the aircraft returned to Sao Paulo. The nosegear didn’t extend and the main gear didn’t lock down. The aircraft slid during the emergency landing. CONCLUS?O Fator Material Deficiˆncia de Projeto – Contribuiu * Insuficiˆncia de Informa‡?es sobre o sistema de extens?o do trem de pouso por emergˆncia. H  ind¡cios da sua contribui‡?o para a ocorrˆncia do acidente, particularmente, considerando-se que existe a possibilidade dos trens principais n?o terem tido sua extens?o completa ap¢s queda livre. Esta particularidade n?o ‚ do conhecimento dos operadores e o fabricante desconhece qual seria a for‡a necess ria a ser empregada na manivela no caso de se levar o trem para a posi‡?o “down” e posterior bloqueio. O fabricante esclarece que o mecanismo foi projetado para suportar uma for‡a de at‚ 150 lbs (68kgf) na manivela, entretanto este particular n?o est  descrito nos manuais da aeronave e “checklist”, nem nas instru‡?es de treinamento dos tripulantes. Nesse sentido, ‚ muito prov vel que a tripula‡?o n?o tenha aplicado esse esfor‡o m ximo, com receio de danificar o pr¢prio mecanismo do sistema, principalmente, considerando-se o seu desconhecimento sobre o esfor‡o que pode ser aplicado. * Ausˆncia de um sistema de identifica‡?o de “reset” do trem dianteiro. Pode ter contribu¡do para o insucesso na extens?o do trem dianteiro, uma vez que a ausˆncia de um sistema eficaz de identifica‡?o para a tripula‡?o de que o “reset” do sistema de extens?o do trem do nariz n?o foi executado levou a tripula‡?o a iniciar o procedimento atrav‚s da manivela de acionamento de emergˆncia, antes de saber se o pino de travamento estava obstruindo o movimento do sistema de extens?o. Este procedimento, certamente danificou o pino de travamento em emergˆncia, impossibilitando a extens?o do trem do nariz. Fator Operacional (1). Deficiente Manuten‡?o – Contribuiu As inspe‡?es feitas na aeronave deixam patente que o rompimento da tubula‡?o por onde vazou todo o fluido hidr ulico, que resultou na perda do sistema hidr ulico principal, foi conseqˆncia de inadequados servi‡os de manuten‡?o para sanar algum vazamento anterior. A tubula‡?o apresentava desgaste por ro‡amento com uma das bra‡adeiras de fixa‡?o da mesma, o que produziu um furo por onde escoou-se o fluido hidr ulico. A  rea de desgaste no tubo apresentava sinais de preenchimento anterior por solda de liga leve. A solda com liga leve enfraquece o material da tubula‡?o e n?o ‚ um reparo previsto no Manual de Manuten‡?o da aeronave B707. H  tamb‚m ind¡cios de sua contribui‡?o devido … possibilidade de n?o ter sido executado o “reset” do trem dianteiro ap¢s a realiza‡?o do teste do trem de pouso pelo sistema de emergˆncia durante a Inspe‡?o Tipo “C”. (2). Deficiente Supervis?o – Contribuiu N?o houve uma adequada inspe‡?o nas linhas hidr ulicas no interior do “pylon”, que detectaria linhas em mau estado e bra‡adeiras deterioradas, al‚m de ter sido permitido o reparo inadequado de tubula‡?es hidr ulicas, feitos em desacordo com o Manual de Manuten‡?o da aeronave. H  tamb‚m ind¡cios de sua contribui‡?o na medida em que existe a possibilidade de n?o ter sido inspecionado adequadamente, durante a Inspe‡?o tipo “C”, o sistema de emergˆncia do trem de pouso ap¢s a realiza‡?o do teste por esse sistema, deixando de ser verificado o “reset” do trem dianteiro. (3). Deficiente Treinamento – Indeterminado. Pode ter contribu¡do para o insucesso na extens?o e travamento dos trens principais. Apesar da experiˆncia da tripula‡?o, h  que se considerar o reduzido treinamento neste tipo de procedimento de emergˆncia para os pilotos. Os FE realizam este tipo de treinamento somente em simulador, n?o sendo complementado na aeronave, em v“o, onde podem ser reproduzidas as reais condi‡?es da extens?o do trem de pouso por emergˆncia.

Primary Cause

Design Flaw in Hydraulic System and Inadequate Maintenance PracticesDesign Flaw in Hydraulic System and Inadequate Maintenance Practices

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